Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

Γενικά

Η  συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων  (Σ.  Υ.Ε)  συνίσταται  στην  αντιρροπιστική υπερλειτουργία και υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων στην προσπάθεια ν' ανταπεξέλθει στην συγγενή έλλειψη των ειδικών ενζύµων της στεροειδογένεσηςπου εµποδίζει την κανονική ορµονοσύνθεση. Αποτέλεσµα της ανωµαλίας, και ανάλογα µε την ενζυµική  βλάβη,  είναι  η  µεγάλη  παραγωγή  ορισµένων  επινεφριδικών  ορµονών  και  η µειωµένη έκκριση άλλων.   Οι ελλείψεις των ειδικών αυτών ενζύµων επηρεάζουν κατά συνέπεια την παραγωγή κορτιζόλης και εν συνεχεία η ελλιπής παραγωγή κορτιζόλης έχει σαν αποτέλεσµα την αντισταθµιστική αύξηση της ACTH.  Στην αύξηση της ACΤΉ οφείλεται    η    υπερπλασία του    φλοιού    των    επινεφριδίων    που    είναι    κοινό χαρακτηριστικό όλων αυτών των νοσολογικών οντοτήτων. Η έλλειψη των ειδικών ενζύµων είναι πλήρης ή ατελής και ανάλογα είναι το είδος, ο βαθµός της βλάβης καθώς και η κλινική εικόνα. Γενικά, παρατηρείται µειωµένη παραγωγή των  στεροειδών  εκείνων  για  την  βιοσύνθεση  των  οποίων  το  ένζυµο που  λείπει  είναι απαραίτητο.  Επειδή  όµως η  κορτιζόλη  είναι  το  τελικό  προϊόν  της  ορµονοσύνθεσης η παραγωγή της επηρεάζεται όπου και αν βρίσκεται η ενζυµική βλάβη και έτσι ξεκινάει ο φαύλος κύκλος των ανωµαλιών. Ειδικότερα, η παθοφυσιολογία των διαφόρων µορφών της Σ. Υ.Ε µπορεί να γίνει κατανοητή εάν ληφθεί υπόψη η κανονική σειρά της ορµονοσύνθεσης στα επινεφρίδια.    Όταν η    ενζυµική    βλάβη    πραγµατοποιηθεί    στην    αρχή    της ορµονοσύνθεσης    έχει    ως αποτέλεσµα  τον  ελλιπή    σχηµατισµό    όλων  των εττινεφριδικών ορµονών. Όταν όµως η ενζυµική διαταραχή πραγµατοποιηθεί στα τελικά στάδια της βιοσύνθεσης επιτρέπει την παραγωγή των ορµονών που ο σχηµατισµός τους δεν εξαρτάται από το ένζυµο που λείπει. Γενικά η ορµονοσύνθεση σταµατάει στο στεροειδές στο οποίο δρα το ένζυµο που απουσιάζει για να το µετατρέψει στην επόµενη ουσία της  βιοσυνθετικής σειράς. Με τον τρόπο αυτό δηµιουργείται από την µια, υπερπαραγωγή και συσσώρευση του στεροειδούς που δεν µπορεί να υποστεί περαιτέρω µετατροπή, και από την άλλη, έλλειψη των ουσιών που προέρχονται από το στεροειδές αυτό. Οποιοδήποτε όµως και αν είναι το ένζυµο που λείπει η παραγωγή της κορτιζόλης που είναι το τελικό προϊόν της ορµονοσύνθεσης γίνεται ελλιπής και έτσι δηµιουργείται µια µόνιµη κατάσταση έλλειψης κορτιζόλης στον οργανισµό. Η χαµηλή αυτή ποσότητα κορτιζόλης στο αίµα αποτελεί την αφετηρία των διαφόρων µεταβολών που χαρακτηρίζουν το Σ.Υ.Ε. Η υποκορτιζολαιµία αποτελεί το ερέθισµα για την διέγερση της έκκρισης της ΑΟΊΉ η οποία µε την σειρά της επιδρά στα επινεφρίδια και προκαλεί την υπερλειτουργία και την µεγάλη υπερπλασία τους, στην οποία άλλωστε οφείλεται και η ονοµασία του συνδρόµου. Παρόλο που τα επινεφρίδια υπερλειτουργούν δεν µπορούν να αποκαταστήσουν την στάθµη της κορτιζόλης στο αίµα στα φυσιολογικά επίπεδα γιατί απλούστατα η παραγωγή της, λόγω της έλλειψης των απαραίτητων ενζύµων, είναι αδύνατη ή δύσκολη. Έτσι η υπερέκκριση της ΑΟΤΗ συνεχίζεται και διατηρεί τα επινεφρίδια σε µόνιµη κατάσταση υπερλειτουργίας. Επακόλουθο της υπερλειτουργίας αυτής είναι η παραγωγή σε µεγάλες ποσότητες των ορµονών που είναι δυνατή η κατασκευή τους παρά την ενζυµική βλάβη. Στις πιο συχνές µορφές του συνδρόµου οι ορµόνες που υπερπαράγονται είναι τα ανδρογόνα ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται και υπερπαραγωγή των ενδιάµεσων ουσιών που διοχετεύονται στην κυκλοφορία. Οι ουσίες αυτές, στα φυσιολογικά άτοµα, µετατρέπονται τάχιστα στα επόµενα στεροειδή και έτσι η ποσότητα τους στο αίµα είναι ελάχιστη.   Σε κάθε µορφή του συνδρόµου υπάρχει χαρακτηριστική παραγωγή και έκκριση παθολογικών προϊόντων της ορµονογένεσης τα οποία ανιχνεύονται στο αίµα και στα ούρα. Σε αυτά οφείλονται και τα κλινικά συµπτώµατα του συνδρόµου. Τρεις είναι οι κυριότερες ορµονικές ανωµαλίες που προκαλούν τις πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις:

1. Η έλλειψη ή υποπαραγωγή της κορτιζόλης η οποία προκαλεί συνθήκες επινεφριδικής ανεπάρκειας  και  η  οποία  µπορεί  να  εκδηλωθεί  ακόµα  και  σαν  οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια µε κίνδυνο θανάτου του ασθενή .
2. Η έλλειψη  αλδοστερόνης   η  οποία  σε  συνδυασµό  µε  την  έλλειψη  κορτιζόλης επιβαρύνει την όλη κατάσταση.

 

3. Η υπερπαραγωγή των ανδρογόνων όπου είναι και το κυριότερο χαρακτηριστικό των συνηθέστερων µορφών της Σ.Υ.Ε. Αυτήν η υπερπαραγωγή των ανδρογόνων είναι υπεύθυνη και για την πιο θεαµατική εκδήλωση της παθήσεως, την αρρενοποίηση.

  Ανάλογα µε τον βαθµό της ενζυµικής βλάβης και την πρωιµότητα της εγκατάστασης της, η υπερανδρογοναιµία στα κορίτσια εµφανίζεται κλινικά σαν ψευδοερµαφροδιτισµός κατά την γέννηση, ετεροφυλική πρώιµη ήβη κατά την παιδική ηλικία και αρρενοποίηση κατά την ήβη. Στα αγόρια η υπερπαραγωγή των ανδρογόνων προκαλεί ισοφυλετική πρώιµη ήβη.    Σε    ασθενείς    που    η    ενζυµική    ανεπάρκεια    γίνεται    σε    πρώιµα    στάδια    της στεροειδογένεσης αναστέλλει την παραγωγή των φυλετικών στεροειδών µε αποτέλεσµα την απουσία αρρενοποίησης στα αγόρια και απουσία ήβης και στα δυο φύλα. Έτσι ο όρος «αρρενοποιητικό σύνδροµο» είναι πιθανώς κατάλληλο για τις αρρενοποιητικές µορφές της  

Σ. Υ.Ε αλλά ακατάλληλος για τις µη αρρενοποιητικές µορφές της.

  Όλες οι παραπάνω κλινικές εκδηλώσεις προλαµβάνονται και ο κίνδυνος για την ζωή του ασθενή εκλείπει αρκεί να γίνει έγκαιρα η διάγνωση και να εφαρµοστεί η κατάλληλη θεραπεία η οποία είναι απλή και συνίσταται στην χορήγηση κορτιζόνης.  

• Συνολικά τα ένζυµα που παίρνουν µέρος στην τελική σύνθεση της κορτιζόλης είναι πέντε  :1.η  21  α-  υδροξυλάση    2.  η  11  β  -  υδροξυλάση  3.  η  17α- υδροξυλάση 4. η 3β - υδροξυστεροειδο - δεΰδρογενάση 5.η 18 – υδροξυλάση

 

Συµπτωµατολογία - Κλινική εικόνα Σ. Υ.Ε.

  Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το είδος και το µέγεθος της ενζυµικής ανεπάρκειας. Εάν  η  βιοχηµική ανωµαλία βρίσκεται σε  πρώιµο στάδιο της  στεροειδογένεσης δεν θα παραχθούν τα ανδρογόνα που απαιτούνται για την φυσιολογική αρρενοποίηση των αρσενικών  εµβρύων µε  αποτέλεσµα  την  ελλιπή  αρρενοποίηση  in  utero,  ιδίως  όταν  η ενζυµική ανεπάρκεια συνυπάρχει και στους όρχεις. Όµως η παραγωγή των επινεφριδικών ανδρογόνων είναι αρκετή για να αρρενοποιήσουν εξωτερικά το θηλυκό έµβρυο. Η κλινική εικόνα της απλής αρρενοποιητικής µορφής στα κορίτσια είναι χαρακτηριστική λόγω των θεαµατικών µεταβολών που προκαλεί η υπερπαραγωγή των ανδρογόνων.. Επειδή η φλοιοεπινεφριδική λειτουργία ξεκινάει πριν από την πλήρη ανάπτυξη    των εξωτερικών  γεννητικών    οργάνων  κατά  την  εµβρυϊκή  ζωή,    το προσβεβληµένο    θηλυκό έµβρυο  εκτίθεται  στα  επινεφριδικά  ανδρογόνα  και αρρενοποιείται in utero.   Κατά την γέννηση παρατηρείται ποικίλου βαθµού αρρενοποίηση που συχνά διαµορφώνει    την    εικόνα    ψευδερµαφροδιτισµού.    Η    αρρενοποίηση    αφορά    την διαφοροποίηση του ουρογεννητικού κόλπου. Έτσι υπάρχουν συνήθως ενωµένα αιδοιϊκά χείλη και υπερτροφία κλειτορίδας. Η ένωση των αιδοιϊκών χειλιών µπορεί να είναι τόσο εκτεταµένη που να σχηµατίζει πεϊκή ουρήθρα. Η  βαθµίδα της  ανατοµικής  ανωµαλίας  εξαρτάται  από  την  έκταση  της  ενζυµικής βλάβης αλλά και από την χρονική στιγµή που άρχισε να δρα η βλάβη αυτή. Αξιοσηµείωτο είναι ότι οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες και η µήτρα δεν εµφανίζουν καµία ανωµαλία. Η ερµαφροδιτική εικόνα των εξωτερικών γεννητικών οργάνων οδηγεί πολλές φορές σε λανθασµένη εκτίµηση και καταχώρηση του φύλου του νεογέννητου.   Μετά την γέννηση εµφανίζονται και άλλα στοιχεία αρρενοποίησης που δηµιουργούν την εικόνα της ετεροφυλετικής πρώιµης ήβης. Η υπερτροφία της κλειτορίδας αυξάνει και εµφανίζεται πριν από την κανονική ήβη τρίχωση στο εφηβαίο και τις µασχάλες, ακµή και βραχνός της φωνής. Συγχρόνως έχουµε πιο γρήγορα αύξηση του σώµατος ενώ το τελικό ύψος επιτυγχάνεται νωρίς λόγω πρώιµης συγκλύσεως των επιφύσεων και είναι χαµηλότερο του φυσιολογικού   Κατά   την   ήβη   έχουµε  κυριαρχία   των   φαινόµενων  της   αρρενοποίησης.   Σε περιπτώσεις µε πλήρη συµπτωµατολογία το ανάστηµα είναι χαµηλό, το µυϊκό σύστηµα ανεπτυγµένο, υπάρχει έντονος και γενικευµένος δασυτριχισµός, ακµή, οι µαστοί δεν έχουν αναπτυχθεί, η έµµηνος ρύση δεν έχει εµφανιστεί λόγω αναστολής των εκκρίσεων των γοναδοτροφινών από τ' ανδρογόνα και τέλος τα εξωτερικά γεννητικά όργανα έχουν αµφιφυλετική εµφάνιση. Σε ηπιότερες µορφές της παθήσεως, γυναίκες µε τέτοια ενζυµική ανεπάρκεια µπορεί να  συγχέονται µε το  σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών (  Σ.Π.  Ω )  οπότε  η  διαφορική διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται µόνο σε κλινικά κριτήρια. Στους άντρες η πάθηση προκαλεί ισοφυλετική πρώιµη ήβη µε αύξηση του µεγέθους του πέους, πρώιµη εµφάνιση τριχώσεως στο εφηβαίο και στις µασχάλες, δασυτριχισµό και χαµηλό ανάστηµα. Εκτός από τα στοιχεία αρρενοποίησης ,οι ασθενείς και των δυο φύλων εµφανίζουν ανεπάρκεια κορτιζόλης, είτε πραγµατική είτε δυνητική. Στην δεύτερη περίπτωση η παραγωγή κορτιζόλης είναι στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα και δεν µπορεί να αυξηθεί σε περιπτώσεις ανάγκης όπως φυσιολογικά θα συνέβαινε. Η κατάσταση αυτή µπορεί να οδηγήσει σε οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια, ιδίως σε καταστάσεις stress.  Σε περιπτώσεις µεγάλης έλλειψης κορτιζόλης οι ασθενείς συνήθως υποκύπτουν σε νεογνική ηλικία. Η νόσος είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε αρσενικά νεογνά αλλά αν επιβιώσουν έχουν ελαφρότερη ανεπάρκεια. Η  κλινική  εικόνα  της  µορφής µε  απώλεια  νατρίου  χαρακτηρίζεται  εκτός  από αρρενοποίηση και από συµπτώµατα που προκύπτουν από τις διαταραχές ηλεκτρολυτών όπως  του  νατρίου.  Η  απώλεια  νατρίου  ακολουθείται  από  την  υπονατριαιµία η  οποία συνοδεύεται από υπερκαλιαιµία και µεταβολική οξέωση. Όταν η απώλεια νατρίου είναι µεγάλη υπάρχει κίνδυνος οξείας επινεφριδικής ανεπάρκειας ιδίως σε άτοµα µε µειωµένη κορτιζόλη. Εκδηλώνεται κλινικά µε εµετούς, ανορεξία, αφυδάτωση, υδαρείς κενώσεις και έντονη αθρεψία που µπορεί όµως να καταλήξουν σε κυκλοφορική κατέρειψη, ιδίως αν παρέµβει στρεσογόνος παράγοντας. Τέλος  υπάρχει  και  ο  σιωπηλός τύπος Σ.  Υ.Ε  ο  οποίος  χαρακτηρίζεται  από  ήπια ενζυµική ανεπάρκεια χωρίς να παρουσιάζει κανένα κλινικό σύµπτωµα. Για τον λόγο αυτό η διάγνωση του µπορεί να γίνει µόνο µε γενετικό έλεγχο.  

Εργαστηριακά ευρήµατα

  Τα εργαστηριακά ευρήµατα στην Σ. Υ.Ε και κυρίως η ορµονική έκκριση είναι πολύ χαρακτηριστικά και  οδηγούν στην  διάγνωση  και  τον  καθορισµό της  µορφής του συνδρόµου. Γενικά η ορµονική έκκριση στην Σ. Υ.Ε χαρακτηρίζεται από :

1. την µεγάλη κυκλοφορία και αποβολή ανδρογόνων

 

2. την παρουσία ενδιάµεσων προϊόντων σε µεγάλες ποσότητες

 

3. την ελάττωση κορτιζόλης και αδυναµία αύξησης της έκκρισης της µετά από διέγερση και τέλος
4. το σπουδαιότερο, την επάνοδο στο φυσιολογικό της παθολογικής έκκρισης µετά από χορήγηση κορτιζόνης

  Ειδικότερα ,στην  έλλειψη  της  21α   -  υδροξυλάσης έχουµε στο αίµα  αύξηση  των ανδρογόνων, της 17 - υδροξυπρογεστερόνης και της προγεστερόνης ενώ η κορτιζόλη είναι  ελαττωµένη  ή  σε  κατώτερα  φυσιολογικά  όρια.  Η  17  -  υδροξυπρογεστερόνη αποτελεί δείκτη για την διαπίστωση της νόσου αυτής. Η αλδοστερόνη είναι φυσιολογική ή αυξηµένη στην ατελή ανεπάρκεια και ελαττωµένη στην βαριά µορφή της. Στα ούρα, είναι αυξηµένα τα 17 - κετοστεροει&ή και τα 17-υδροξυστεροειδή. Το τελευταίο αποτελεί και δείκτη της σοβαρότητας της βλάβης. Η ελεύθερη κορτιζόλη των ούρων και οι µεταβολίτες της βρίσκονται στα κατώτερα φυσιολογικά ή υποφυσιολογικά όρια.   Η επάνοδος στο φυσιολογικό της έκκρισης κορτιζόλης µετά από χορήγηση κορτιζόνης ( κυρίως δεξαµεθαζόνης) αποτελεί εύρηµα της Σ. Υ.Ε. Η αποκατάσταση της στα φυσιολογικά επίπεδα είναι γρήγορη και πλήρης. Ο έλεγχος της έκκρισης της κορτιζόλης µετά από  χορήγηση κορτιζόνης αποτελεί  απαραίτητη  διαδικασία για  την επιβεβαίωση    της    διαγνώσης    της    Σ.Υ.Ε     Προγενετική διάγνωση   Ανεπάρκεια της 21α - υδροξυλάσης   Η προγεννητική διάγνωση γίνεται το 1 ° τρίµηνο µε βιοψία πλακουντίων χοριονικών θηλών ενώ το 2° τρίµηνο µε αµνιοπαρακέντηση. Οι τεχνικές αυτές είναι αρκετά διαφωτιστικές σε όλες τις µορφές της ανεπάρκειας αυτής. Για την έγκαιρη διάγνωση εµβρύων που πάσχουν από Σ.Υ.Ε µε απώλεια άλατος χρησιµοποιούνται ορµονικοί προσδιορισµοί Όµως, είναι δυνατόν, τα επίπεδα των ορµονών    να    µην    είναι    επαρκώς    αυξηµένα    σε    ορισµένες    περιπτώσεις    απλής αρρενοποίησης Σ.Υ.Ε καινά είναι φυσιολογικά στο αµνιακό υγρό εµβρύων µε ήπια Ιαίβ - οη8βί µορφή Σ.Υ.Ε .   Ανεπάρκεια της 11β - υδροξνλάσης   Η προγεννητική διάγνωση γίνεται το 2° τρίµηνο της κύησης µε προσδιορισµό των επι- πέδων 11 - δεοξυκορτιζόλης ( ουσία 8 ) στο αµνιακό υγρό  

∆ιάγνωση µετά τη γέννηση

  Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση της Σ.Υ.Ε. γίνεται βάσει της κλινικής εξέτασης και επιβεβαιώνεται µε τον ορµονικό έλεγχο. Στην διάγνωση της Σ.Υ.Ε. συµβάλλει επιπλέον ο καθορισµός της οστικής ηλικίας, η οποία προηγείται πάντα της χρονολογικής ηλικίας, αλλά και ο βαθµός ωρίµανσης του σκελετού, ο οποίος είναι ανάλογος του ποσού των ανδρογόνων που εκκρίνονται και της πρωιµότητας της ενζυµικής βλάβης.   Κατά  την  γέννηση  στα  κορίτσια  υπάρχει  πρόβληµα  διαφορικής  διαγνωστικής  µε  άλλες µορφές ερµαφροδιτισµού. Όταν υπάρχει αµφιβολία για το φύλο προσδιορίζεται η φυλετική χρωµατίνη ή ο καρυότυπος. Έτσι, η φυλετική χρωµατίνη προσδιορίζει ότι πρόκειται για κορίτσι ενώ η µελέτη της ορµονικής έκκρισης διαχωρίζει την Σ.Υ.Ε. από άλλες µορφές θήλεος ψευδερµαφροδιτισµού. Σε περιπτώσεις απώλειας νατρίου και συµπτωµάτων υπονατριαιµίας η ύπαρξη διφορούµενων εξωτερικών  γεννητικών  οργάνων  στρέφει  την  σκέψη  στην  Σ.Υ.Ε.  Πρέπει  να  σηµειωθεί  ότι  οι ανωµαλίες είναι συνήθως εξωτερικές και δεν υπάρχει πρόβληµα των εσωτερικών οργάνων ή γονάδων. Ο έλεγχος της ορµονικής έκκρισης θέτει µε ασφάλεια την διάγνωση η θεραπεία όµως ξεκινάει πριν βγουν τα αποτελέσµατα των εξετάσεων προκειµένου ν' αποφευχθεί τυχόν επιδείνωση της κατάστασης µε σοβαρές συνέπειες.   Κατά την παιδική  ηλικία η διάγνωση γίνεται στα κορίτσια από την ετεροφυλετική πρώιµη ήβη και αντίστοιχα στ' αγόρια από την ισοφυλετική πρώιµη ήβη, την µεγάλη έκκριση των ανδρογόνων και χαρακτηριστικών ενδιάµεσων προϊόντων καθώς και την αυξηµένη οστική ηλικία.   Κατά  την ήβη η διάγνωση  της Σ.Υ.Ε. γίνεται από την χαρακτηριστική εικόνα των ασθενών µε το χαµηλό ανάστηµα, τον έντονο  δασυτριχισµό, την  µεγάλη ανάπτυξη  του  µυϊκού συστήµατος, την έλλειψη µαστού και εµµηνορρυσίας στα κορίτσια σε συνδυασµό µε το γεγονός ότι τα στοιχεία αυτά ξεκινούν από την παιδική ηλικία.   Η διαφορική διάγνωση της in utero αρρενοποίησης ενός θηλυκού εµβρύου περιλαµβάνει και την υπερανδρογοναιµία της µητέρας λόγω αρρενοποιητικών όγκων ή λόγω θεραπείας της ίδιας µε ανδρογόνα. Κλειδιά    της    διαγνωστικής    αξιολόγησης    αποτελούν    οι    ακτινολογικές    και υπερηχογραφικές απεικονίσεις καθώς και η απάντηση επινεφριδικών ανδρογόνων στην αναστολή µε δεξαµεθαζόνη. Τέλος, ο διαχωρισµός από τους αρρενοποιητικούς όγκους γίνεται από τα χαρακτηριστικά της ορµονικής έκκρισης αλλά και από το γεγονός ότι µετά την χορήγηση δεξαµεθαζόνης επανέρχονται  στα  φυσιολογικά  επίπεδα  οι  ορµονικές εκκρίσεις  στην περίπτωση της Σ. Υ.Ε   Θεραπεία Σ. Υ.Ε.   .    Προγενετική θεραπεία   Η προγεννητική θεραπεία της Σ. Υ.Ε γίνεται προκειµένου να αποφευχθεί η αρρενοποίηση των εξωτερικών  οργάνων  των  θηλυκών  εµβρύων έτσι  ώστε  να  µην  ακολουθήσει  µετά την  γέννηση χειρουργική επέµβαση . Η θεραπεία γίνεται µε χορήγηση δεξαµεθαζόνης στην µητέρα από την τέταρτη εβδοµάδα της κύησης έως το τέλος. Υπάρχουν βέβαια και ορισµένες ανεπιθύµητες παρενέργειες της θεραπείας για την µητέρα. Τέτοιες είναι: υπερβολική λήψη βάρους, προσωπείο και σωµατικά χαρακτηριστικά υπερκορτιζολισµού, έντονες  πορφυρές  εκχυµώσεις κυρίως  στην  κοιλιακή  χώρα  που  µπορεί να καταλήξουν σε ουλές, σακχαρώδης διαβήτης αλλά και υπέρταση, γαστρεντερικές διαταραχές, συγκινησιακή αστάθεια, αύξηση της τριχοφυΐας στο πρόσωπο και οίδηµα µαλακών ιστών. Ωστόσο δεν έχουν αναφερθεί τερατογόνες δράσεις της θεραπείας και δεν επηρεάζεται η ανάπτυξη ϊπ ιιίβτο των εµβρύων από την θεραπεία.  

Θεραπεία µετά τη γέννηση

Η θεραπεία της Σ. Υ.Ε είναι απλή και εύκολη. Συνίσταται στη χορήγηση κορτιζόνης σε δόση υποκαταστάσεως ( 2 0 - 3 0 πι§ ηµερησίως, συνεχώς και εφόρου ζωής   ).   Πρέπει  να   σηµειωθεί   ότι όταν    οι    δόσεις    κορτιζόνης    είναι    δόσεις υποκαταστάσεως  δεν  προκαλεί  καµία  παρενέργεια ακόµη και  αν λαµβάνεται ηµερησίως. Η χορήγηση κορτιζόνης αναστέλλει την έκκριση της ΑΟΤΗ ,σταµατάει την ανώµαλη ορµονοσύνθεση των επινεφριδίων και καλύπτει την έλλειψη ενδογενούς παραγωγής. Η κορτιζόνη καλό είναι να προτιµάται από τα συνθετικά κορτικοειδή καθώς µπορεί να έχουν ισχυρότερη ανασταλτική δράση στην έκκριση της ΑΟΤΉ αλλά δεν αναπληρώνουν την φυσική ορµόνη σε όλες της τις δράσεις. Σε περιπτώσεις µε απώλεια νατρίου χορηγείται ακόµα και η 9α – φθοριοΰδροκορτιζόνη σε δόσεις 0,05 µε 2 πΐ£ ηµερησίως η οποία έχει ισχυρή δράση στην κατακράτηση νατρίου. Στην οξεία φάση, η δόση µεγαλώνει όπως και της κορτιζόνης και ταυτόχρονα λαµβάνονται µέτρα για την αντιµετώπιση οξείας επινεφριδικής ανεπάρκειας. Με την χορήγηση κορτιζόνης έχουµε επίσης διακοπή της υπερπαραγωγής των ανδρογόνων που επιτρέπει έτσι την κανονική ανάπτυξη και εξέλιξη των παιδιών. Αν η θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα, τους πρώτους µήνες µετά την γέννηση, οι ασθενείς εµφανίζουν φυσιολογική ανάπτυξη ενώ καθυστερηµένη διάγνωση και άρα θεραπεία µπορεί να οδηγήσει σε προβλήµατα των ασθενών. Οι ανατοµικές βλάβες των γεννητικών οργάνων , όταν υπάρχουν , διορθώνονται µε πλαστικές  χειρουργικές  επεµβάσεις.  Η  χειρουργική  θεραπεία  περιορίζεται  στα  θηλυκά άτοµα µε Σ.Υ.Ε. και έχει σκοπό την ανακατασκευή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ώστε να είναι φαινοµενικά και λειτουργικά γεννητικά όργανα θήλεος. Μετά την επέµβαση τα    άτοµα    έχουν    την    ικανότητα    για    φυσιολογική    αναπαραγωγική    λειτουργία.    Η κλειτοριδοπλαστική  και  ο  διαχωρισµός  των  πτυχώσεων  των  µεγάλων  χειλέων  είναι καλύτερο να γίνεται µέσα στις πρώτες εβδοµάδες µετά την γέννηση προς αποφυγή αµφιβολιών για το πραγµατικό φύλο του παιδιού. Όταν η διάγνωση γίνει στην ήβη ή σε ενήλικα η κορτιζονοθεραπεία, µε την αναστολή της έκκρισης των ανδρογόνων που προκαλεί, επιτρέπει την φυσιολογική έκκριση των γοναδοτροφινών,    την    ανάπτυξη    µαστών    στα    θήλεα,    την    εµφάνιση    ωορρηξίας    και εµµηνορρυσίας ενώ συγχρόνως ο δασυτριχισµός και τα ανδρογονικά στοιχεία εξαφανίζονται ή γίνονται λιγότερο εµφανή. Αξίζει να σηµειωθεί όµως ότι η γονιµότητα γυναικών µε κλασική ανεπάρκεια 21α - υδροξυλάσης    και    απώλεια    άλατος    υπό    θεραπεία    είναι    πολύ    χαµηλή,    ίσως    λόγω ακαταλληλότητας της γενετήσιας λειτουργίας. Τέλος ,κορίτσια µε Σ. Υ.Ε και καθυστέρηση ή απουσία ήβης πρέπει να πάρουν ορµονική υποκατάσταση µε θηλυκές ορµόνες κατά τον χρόνο που διαρκεί η ήβη .   Επιμέλεια άρθρου Ζάρπα Ευαγγελία Πτυχ. Αισθητικής – Κοσμητολογίας Καθηγήτρια Αισθητικής – Εισηγήτρια Σεμιναρίων