Ρευματοειδής αρθρίτιδα συμπτώματα

Πρόκειται για αγνώστου αιτιολογίας φλεγμονώδη πάθηση που προσβάλλει τόσο τις αρθρώσεις όσο και τους εξωαρθρικούς ιστούς και όργα-να. Η προσβολή των αρθρώσεων έχει χαρακτηριστική κατανομή και εμ-φάνιση στην οποία θα αναφερθούμε στην συνέχεια εκτενώς.Η προσβολή των εξωαρθρικών ανατομικών στοιχείων ποικίλλει ως προς την έκταση και τον βαθμό, από ήπια μέχρι ιδιαίτερα βαριά που εμπεριέχει κινδύνους για την ζωή του ρευματοπαθούς. Πρόκειται για νόσημα που προσβάλλει αδιακρίτως άτομα κάθε ηλι-κίας, φύλου, φυλής ή εθνότητας. Οι γυναίκες προσβάλλονται 2 - 3 φορές περισσότερο από τους άντρες. Όμως προκειμένου για μέτρια ή σοβαρή προσβολή το ποσοστό των ανδρών ανεβαίνει. Κυρίως προσβάλλονται τα άτομα 40 - 60 ετών. Η έναρξή της είναι συχνότερη τους χειμερινούς μήνες.   Η βασική βλαπτική τους επίδραση στις αρθρώσεις, τους τένοντες και τους συνδέσμους οφείλεται στην ανάπτυξη ενός κοκκιωματώδους φλεγ-μονώδους ιστού, του πάννου. Ο πάννους εκτός από τα κύτταρα της φλεγ-μονής εμφανίζει έντονο δίκτυο αγγείων και ινοβλάστες. Αρχικά αναπτύσ-σεται στον αρθρικό υμένα ενώ στην επεκτείνεται στον αρθρικό χόνδρο. Τα φλεγμονώδη του κύτταρα απελευθερώνουν διάφορους μεσολαβητές φλεγμονής και ενεργοποιούν ένζυμα ικανά να καταστρέφουν τον συνδε-τικό ιστό. Αυτό οδηγεί στην καταστροφή του χόνδρου και την ανάπτυξη έντονης οστεοπενίας και κύστεων στο κάτω από τον χόνδρο οστό. Επίσης ο ιστός αυτός προκαλεί την ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ των οστικών επιφανειών της προσβαλλόμενης άρθρωσης που οδηγούν σε γεφύρωση των επιφανειών αυτών και στην ανάπτυξη αγκύλωσης.   Η ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού στον αρθρικό θύλακα και η αγκύλωση, οδηγούν σε περιορισμό του εύρους της κίνησης της άρθρω-σης ενώ η καταστροφή του χόνδρου σε αποδιοργάνωση της κατασκευής της.   Πάννους αναπτύσσεται και στους τένοντες οδηγώντας σε πάχυνση, φλεγμονή ή σε πλήρη καταστροφή τους που εκδηλώνεται με ρήξη των τενόντων που προσβάλλονται.   Σημαντική είναι η ανεύρεση στον ορό του αίματος των ασθενών, σε μεγάλο ποσοστό, ρευματοειδών παραγόντων. Πρόκειται για ανοσο-σφαιρίνες που στρέφονται εναντίον του Fc τμήματος της ανθρώπινης IgG ανοσοφαιρίνης. Ανάλογα με την εύρεση ή μη ρευματοειδούς παράγοντα η πάθηση διακρίνεται σε οροθετική ή οροαρνητική.   Η ανεύρεση ρευματοειδών παραγόντων δεν χαρακτηρίζει μόνο την ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά και πλήθος άλλων καταστάσεων που συ-νοδεύονται από την ανίχνευση ρευματοειδών παραγόντων όπως άλλες ρευματικές παθήσεις (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο Sjorgen…), λοιμώξεις (ηπατίτιδα, φυματίωση…) ή μη λοιμώδεις κατά-στάσεις (σαρκοείδωση, ηπατική κίρρωση…). Αξίζει να αναφέρουμε ότι στα μεγάλης ηλικίας άτομα ανιχνεύονται συχνότερα ρευματοειδείς παρά-γοντες.   Η πάθηση έχει συνδυαστεί επίσης με την συχνότερη από ότι στον γενικό πληθυσμό ανεύρεση ορισμένων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας ό-πως του DR4, κάτι που δεν ισχύει για ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες όπως ο ελληνικός πληθυσμός.   Κλινική εικόνα Αναθεωρημένα κριτήρια για την ταξινόμη-ση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (American College of Rheumatology 1988)  

1. Πρωϊνή δυσκαμψία που διαρκεί πάνω από 1 ώρα

2. Αρθρίτιδα τριών ή περισσότερων αρ-θρώσεων

3. Αρθρίτιδα των αρθρώσεων των άκρων χειρών

4. Συμμετρική αρθρίτιδα

5. Ρευματοειδή οζίδια

6. Ρευματοειδής παράγοντας στον ορό των ασθενών

7. Ακτινολογικά ευρήματα τυπικά της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στα χέρια, με οστικές διαβρώσεις ή εμφανή οσ-τεοπενία

  Απαραίτητα είναι 4 κριτήρια   Κριτήρια 1-4 πρέπει να υπάρχουν για χρο-νικό διάστημα άνω των 6 εβδομάδων       Αρχικά ο ασθενής εκδηλώνει χαμηλού ύψους πυρετό, διάχυτους πόνους  του μυοσκελετικού συστή-ματος, εύκολη κόπωση και πιθα-νόν μικρή απώλεια βάρους. Αυτά τα γενικά συμπτώματα προηγού-νται εβδομάδες ή και μήνες της εκδήλωσης της συνηθισμένης κλι-νικής εικόνας της πάθησης.   Σημαντικό διαγνωστικό στοι-χείο είναι η εμφάνιση της πρωινής δυσκαμψίας των άκρων χειρών που διαρκεί πάνω από μια ώρα.   Για την διάγνωση της νόσου σωστό θα ήταν να κατανοηθεί ότι δεν αρκεί μια εκδήλωσή της όσο χαρακτηριστική και αν είναι αυτή της πάθησης. Απαιτείται συνδυασμός κλινικών εκδηλώσεων που να διαρκούν οι περισσότερες για ένα ελάχιστο χρονικό διάστημα. Χρήσιμη κρίνεται η μελέτη του πίνακα 1 όπου παρου-σιάζονται οι κλινικές εκδηλώσεις, ο συνδυασμός των οποίων οδηγεί με μεγάλη αξιοπιστία στην διάγνωσή της.   Η έναρξή της μπορεί να είναι οξεία ή υποξεία ή να εξελίσσεται ιδιαί-τερα αργά, δηλαδή χρόνια. Επίσης κατά την διαδρομή της πιθανόν να εμφανιστούν εξάρσεις και υφέσεις. Για να χαρακτηριστεί μια υποχώρη-ση των εκδηλώσεων σαν ύφεση θα πρέπει να περιμένουμε να διαρκέσει τουλάχιστον για δυο μήνες.  

Θα αναφερθούμε πρώτα στις αρθρικές και μετά στις εξωαρθρικές εκδηλώσεις.

 

1. Αρθρικές εκδηλώσεις

  Προσβάλλει συχνότερα: -    Τους καρπούς. -    Τις ΜΚΦ. -    Τις εγγύς ΦΦ. -    Τους αγκώνες και -    Τα γόνατα.   Λιγότερο συχνά: -    Τα ισχία. -    Τις ποδοκνημικές. -    Τις ΜΤΦ. -    Τις εγγύς ΦΦ και -    Τις κρταφογναθικές.   Προσβάλλει συχνά την αυχενική μοίρα και σπάνια την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Σχεδόν ποτέ δεν προσβάλλει τις άπω ΦΦ, έτσι ώστε η προσβολή τους να κατευθύνει στην διάγνωση άλλης ρευματικής πάθησης π.χ. διαβρωτικής οστεοαρθρίτιδας.  

Καρποί

  Προσβάλλει τόσο τις αρθρώσεις του καρπού όσο και τα τενόντια έλυ-τρα της περιοχής. Εκδηλώνεται με περιορισμό της κινητικότητας (ι-διαίτερα της ραχιαίας κάμψης) και κερκιδική απόκλιση που συχνά συν-δυάζεται με ωλένια απόκλιση των ΜΚΦ.   Φλεγμονή στον χώρο του καρπιαίου σωλήνα οδηγεί σε πίεση του μέσου νεύρου και εκδήλωση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.   Ρήξη των τενόντων ιδιαίτερα των εκτεινόντων οδηγεί σε απώλεια της ικανότητας έκτασης των δακτύλων περιορίζοντας σημαντικά την λει-τουργική ικανότητα των άκρων χειρών.  

ΜΚΦ και εγγύς ΦΦ αρθρώσεις

Στις ΜΚΦ προκαλεί ραχιαία προβολή και ωλένια απόκλιση που συχνά συνδυάζεται με την κερκιδική απόκλιση του καρπού οδηγώντας σε παραμόρφωση σχήματος “ζιγκ-ζαγκ”.   Στις εγγύς ΦΦ προκαλούν χαρακτηριστική ατρακτοειδή διόγκωση. Ση-μαντικές παραμορφώσεις προκαλεί στα δάχτυλα όπως:   -    Παραμόρφωση τύπου Boutoniére, όπου η κάμψη της 2ης φά-λαγγας συνδυάζεται με την έκταση της τελικής.   -    Παραμόρφωση τύπυο λαιμού κύκνου, όπου γίνεται το αντίστρο-φο, δηλαδή η έκταση της 2ης φάλαγγας συνδυάζεται με την κάμ-ψη της τελικής (εικ. 1, 2).   -    Στον αντίχειρα προκαλεί υπερέκταση της ΜΚΦ και κάμψη της ΦΦ (παραμόρφωση τύπου Boutoniére)   Χαρακτηριστική επίσης είναι η ατροφία των μεσόστεων μυών που εμ-φανίζεται στην ράχη της άκρας χείρας .   Τα παραπάνω οδηγούν σε ελάττωση της συλληπτικής και αντιθετικής ικανότητας των άκρων χειρών που επιδεινώνεται όταν συνυπάρχει ρήξη των τενόντων της περιοχής.  

Αγκώνες

Προσβάλλονται από τα αρχικά στάδια της νόσου και η προσβολή τους μπορεί να καταλήξει σε αγκύλωση ή εξάρθρημα των αγκώνων. Επίσης συνδυάζεται με φλεγμονή του θύλακα του ωλέκρανου που μπορεί να πά-ρει μεγάλες διαστάσεις (εικ. 3). Τυχόν διάβρωση της διόγκωσης αυτής μπορεί να οδηγήσει σε μικροβιακή φλεγμονή της άρθρωσης του αγκώνα με τραγικές συνέπειες για την δομή και την λειτουργία της. Στην περιοχή του αγκώνα συχνά εμφανίζονται ρευματικά οζία.  

Ώμοι

Προσβάλλει τόσο την γληνοβραχιόνιο όσο και την ακρωμιοκλειδική άρθρωση και οδηγελι σε περιορισμό της κινητικότητας ή υπεξάρθρημα της άρθρωσης των ώμων. Επίσης προσβάλλει τον κοινό καταφυτικό τέ-νοντα των στροφέων μυών του ώμου (rotator cuff) προκαλώντας φλεγ-μονή ή ρήξη του τένοντα.  

Αυχένας

Προσβάλλει κάθε τμήμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στή-λης. Σημαντικότερη είναι η προσβολή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης (μεταξύ του οδόντος και του προσθίου τόξου του άτλαντα) που προκαλεί ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα της περιοχής Α3 - Α4 όπου πιθανόν να καταλήξει σε στραγγαλισμό του νωτιαίου μυελού με τραγικές συνέπειες. Εκδηλώνεται με αυχεναλγία, κεφαλαλγία που εντοπίζεται πίσω από τα μάτια και στην ινιακή περιοχή, δυσκαμψία, μυϊκό σπασμό, περιορισμό της κινητικότητας και ιδιαίτερα των στροφικών κινήσεων και τέλος πι-θανή νευρολογική συνδρομή. Η τελευταία αποτελεί επείγουσα κατάστα-ση που σημαίνει ίσως βλάβη του νωτιαίου μυελού. Επίσης προκαλεί βλάβες που οδηγούν στην συμπίεση των σπονδυλι-κών αρτηριών που εκδηλώνεται με ζάλη ή ακόμη και συγκοπή.  

Ισχία

Η συχνότητα της προσβολής τους αρχικά είναι μικρή όμως καθώς η πάθηση εξελίσσεται γίνεται ιδιαίτερα υψηλή φτάνοντας σε ορισμένες με-λέτες στο 50%. Ο πόνος που προκαλεί η προσβολή του ισχίου εκτός από την περιοχή του ισχίου αντανακλά στον γλουτό, την οσφύ ή τον μηρό μέχρι το γόνατο.   Ο ασθενής στην προσπάθειά του να περιορίσει τον πόνο και τον σπα-σμό των γύρω μυών κάμπτει το ισχίο οδγώντας το σε σύγκαμψη που παρεμποδίζει σημαντικά την φυσιολογική στάση και βάδιση.   Επίσης σοβαρή επιπλοκή αποτελεί και η πρόπτωση της κεφαλής του μηριαίου στον βόθρο της κοτύλης που απαιτεί σε προχωρημένα στάδια συχνά χειρουργική παρέμβαση.  

Γόνατα

  Προσβάλλει την άρθρωση μεταξύ των οστών του μηρού και της κνή-μης όσο και μεταξύ της επιγονατίδας και του μηρού (επιγονατιδομη-ριαίας άρθρωσης). Επίσης προσβάλλει τους συνδέσμους της άρθρωσης. Τα παραπάνω οδηγούν σε:   -    Μετατόπιση της άρθρωσης σε θέση βλαισότητας και σπάνια ραιβότητας. -    Περιορισμό της κινητικότητας της άρθρωσης ιδιαίτερα της κάμ-ψης και της έξω στροφής. -    Ατροφία των τετρακεφάλων λόγω αχρησίας του μέλους (εικ. 5). -    Σημαντική αστάθεια και   -    Εμφάνιση κύστης Baker (εικ. 6). Πρόκειται για διόγκωση που εμφανίζεται στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης και οφείλεται σε παροχέτευση φλεγμονώδους αρθρικού υγρού από την κοιλό-τητα γόνατος στον θύλακο του ημιμεμβρανώδους και στην συ-νέχεια στον θύλακο του γαστροκνημίου.   Επίσης η φλεγμονή στα σημεία επαφής των πλαγίων συνδέσμων με τους μηριαίους κονδύλους οδηγεί σε ολίσθηση της κνήμης προς τα πίσω και σύγκαμψη του γόνατος.   Ποδοκνημικές και άκροι πόδες   Προσβάλλει ιδιαίτερα την υπαστραγαλική, την αστραγαλοσκαφοειδή και τις ΜΤΦ αρθρώσεις και οδηγεί σε πληθώρα παραμορφώσεων όπως:   -    Υπεξάρθρημα του αστραγάλου που οδηγεί σε βλαισότητα του άκρου ποδός και ελάττωση του ύψους της ποδικής καμάρας (εικ. 7).   -    Προσβολή των ΜΤΦ με τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων μυ-ών που οδηγεί σε ραχιαία μετατόπιση των ΜΤΦ και των δακτύ-λων όπως και διαπλάτυνση του προσθίου άκρου ποδός.   Χαρακτηριστική είναι: -    Η εμφάνιση βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου και -    Η εμφάνιση σφυροδακτυλίας και κάλων στο πέλμα και την πε-ριοχή των κεφαλών των μεταταρσίων.       Επίσης μπορεί να προκαλέσει: -    Σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα. -    Φλεγμονή του θύλακα του Αχιλλείου τένοντα και -    Διάβρωση ή ρήξη του Αχιλλείου τένοντα.  

2. Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

  Από το πλήθος των εξωαρθρικών εκδηλώσεων θα αναφερθούμε στις σημαντικότερες που περιορίζουν σημαντικά την λειτουργική ικανότητα των ασθενών ή εγκυμονούν κινδύνους για την υγεία τους.    

Δέρμα

Η προσβολή εκδηλώνεται με:   -    Ρευματικά οζία που εντοπίζονται στον υποδόριο ιστό και είναι συχνότερα στις περιοχές τριβής (εικ. 4). Συνοδεύουν συχνότερα σοβαρές περιπτώσεις που εμφανίζουν βαριές αρθρικές βλάβες.   -    Αγγειΐτιδα δέρματος (εικ. 8). Πρόκειται για σοβαρή εκδήλωση και απαιτεί άμεση και επιμελημένη θεραπευτική ρύθμιση. Συχνά εμφανίζονται στις ράγες των δακτύλων γύρω από τα νύχια. Η αγγειΐτιδα αυτή μπορεί να οδηγήσει σε έλκη του δέρματος που αντιμετωπίζονται δύσκολα.   -    Ευθραυστότητα του δέρματος που εν μέρει αποδίδεται στα κορ-τικοειδή που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της νόσου.      

Καρδιά

Προκαλεί:   -    Περικαρδίτιδα. -    Μυοκαρδίτιδα και -    Βλάβες των βαλβίδων.  

Αναπνευστικό

Προκαλεί: -    Πλευρίτιδα. -    Αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή -    Ίνωση του πνευμονικού παρεγχύματος.   Καταλήγουν σε σοβαρή διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας.   Μάτια Προκαλεί προσβολή της ίριδας ή του σκληρού που μπορεί να καταλή-ξει σε διάτρηση του σκληρού.   Νευρικό σύστημα  

Προκαλεί πλήθος παθογόνων καταστάσεων όπως:

  -    Πολλαπλή νευρίτιδα όπου η προσβολή αφορά περιφερικά νεύ-ρα, είναι συνήθως ασύμμετρη και εκδηλώνεται με αισθητικές και κινητικές διαταραχές (όπως η πτώση της άκρας χειρός ή του άκρου ποδός). -    Παγίδευση νεύρων όπως σύνδρομο καρπιαίου και ταρσιαίου σωλήνα. -    Πίεση των νωτιαίων ριζών ή πίεση του νωτιαίου μυελού στις πε-ριπτώσεις προσβολής της αυχενικής μοίρας.    

Εργαστηριακά ευρήματα

  Βοηθά εκτός από την ανίχνευση του ρευματοειδούς παράγοντα, ο προσδιορισμός των δεικτών φλεγμονής όπως η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CPR). Με τα τελευταία παρακολουθούμε την εξέλιξη της φλεγμονής και αξιολογούμε τα θερα-πευτικά αποτελέσματα.  

Ακτινολογικά ευρήματα

  Χαρακτηρίζεται από πλήθος ευρημάτων όπως: -    Περιαρθρική οστεοπόρωση. -    Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος. -    Επιχείλιες διαβρώσεις. -    Εξαρθρήματα ή υπεξαρθρήματα κλπ.   Δημήτριος Κρυπωτός Ιατρός – Παθολόγος